LIPOPROTEINA (A): RISCHIO INFARTO E TEST GENETICO DA FARE

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LIPOPROTEINA (A): IL FATTTORE GENETICO CHE AUMENTA IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Conosciuta come una sorta di “gemello cattivo” del colesterolo LDL, la Lipoproteina (a) o Lp(a) è oggi riconosciuta come uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare di natura genetica. Si tratta di una particella lipidica complessa, composta da un nucleo di colesterolo LDL legato a una proteina specifica, l’apolipoproteina(a), che ne modifica le caratteristiche biologiche, rendendola particolarmente aterogena e pro-infiammatoria. A differenza del colesterolo LDL, i cui livelli possono essere influenzati da dieta, esercizio fisico e trattamenti farmacologici, la Lipoproteina (a) è prodotta dal fegato in quantità determinate quasi esclusivamente dalla genetica individuale.

Elevati livelli plasmatici di Lp(a), sopra i 50 mg/dl, sono associati a una maggiore predisposizione a aterosclerosi precoce, stenosi della valvola aortica, trombosi e una spiccata incidenza di infarto miocardico e ictus ischemico. L’apolipoproteina(a), per la sua struttura simile al plasminogeno, può interferire con i meccanismi di fibrinolisi, aumentando la tendenza alla formazione di coaguli. Studi genetici, tra cui quello condotto dal consorzio europeo Procardis e pubblicato nel 2009, hanno fornito la prova causale del ruolo della Lipoproteina (a) nella malattia coronarica, indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL. Non sorprende quindi che le più recenti linee guida raccomandino il dosaggio della Lp(a) almeno una volta nella vita adulta, soprattutto nei soggetti con familiarità per patologie cardiovascolari premature o eventi acuti inspiegabili. In un’ottica di prevenzione personalizzata, conoscere precocemente i propri livelli può indirizzare scelte terapeutiche più mirate.

CHI È PIÙ A RISCHIO: LA LIPOPROTEINA (A) NON GUARDA LO STILE DI VITA

Mentre il colesterolo LDL può essere modulato con una dieta equilibrata, attività fisica regolare e farmaci ipolipemizzanti, la Lipoproteina (a) è influenzata quasi esclusivamente dalla genetica. La sua sintesi è regolata dal gene LPA, localizzato sul cromosoma 6 (locus 6q26-27), che determina la quantità prodotta e la dimensione delle isoforme di apolipoproteina(a). Le isoforme più piccole sono associate a livelli plasmatici più elevati e a maggiore rischio cardiovascolare. La concentrazione di Lp(a) nel sangue è altamente stabile nel tempo: cambia poco nel corso della vita ed è scarsamente influenzata da interventi sullo stile di vita.

Secondo le stime epidemiologiche, circa una persona su cinque presenta valori significativamente elevati di Lipoproteina (a), spesso sin dall’infanzia, senza che questo venga diagnosticato fino all’età adulta. Particolare attenzione va riservata alle donne in post-menopausa, che tendono ad avere livelli più alti rispetto agli uomini, con un incremento medio del 17% legato alla riduzione degli estrogeni, i quali sembrano avere un ruolo protettivo sulla regolazione della Lp(a). Tuttavia, anche molti soggetti giovani e normopeso, apparentemente sani e con colesterolo LDL normale, possono avere livelli patologici di Lp(a) che aumentano esponenzialmente il rischio di infarto precoce.

Proprio per questo, si sottolinea l’importanza di inserire la misurazione della Lp(a) all’interno dei check-up cardiovascolari di base, specialmente per chi presenta familiarità per eventi coronarici in età giovanile. Non va dimenticato che la Lipoproteina (a) può anche “potenziare” il rischio in pazienti già affetti da ipercolesterolemia o da sindrome metabolica, aggravando ulteriormente il profilo di rischio. In questi casi, l’individuazione precoce consente di adattare strategie terapeutiche più aggressive, anche in assenza di sintomi clinici evidenti.

STRATEGIE E TERAPIE IN FASE DI SVILUPPO: IL FUTURO DELLA PREVENZIONE SU BASE GENETICA

Ad oggi, non esistono farmaci approvati per la riduzione selettiva della Lipoproteina (a). Tuttavia, le opzioni terapeutiche stanno evolvendo. Nei casi più gravi, si ricorre all’aferesi delle lipoproteine, una procedura extracorporea simile alla dialisi che consente la rimozione fisica della Lp(a) dal sangue. Questa tecnica è indicata in pazienti con rischio cardiovascolare estremo e livelli Lp(a) molto alti, ma è invasiva e non sostenibile su larga scala. L’attuale gestione si concentra sul controllo dei fattori di rischio associati, come colesterolo LDL, pressione arteriosa, glicemia e infiammazione. Promettente è lo sviluppo di farmaci specifici: Pelacarsen, un oligonucleotide antisenso in fase III di sperimentazione clinica, si è dimostrato capace di ridurre significativamente la produzione epatica di Lp(a). Se i risultati clinici confermeranno l’efficacia anche in termini di riduzione di infarto e mortalità, potrebbe aprirsi un nuovo capitolo nella prevenzione cardiovascolare personalizzata, dove la genetica guida le decisioni cliniche. Nel frattempo, è fondamentale promuovere lo screening della Lipoproteina (a), soprattutto nei pazienti con familiarità per malattie coronariche o con eventi acuti inspiegabili, perché conoscere il proprio profilo genetico può davvero fare la differenza.

BIBLIOGRAFIA

1. Tsimikas S, et al. Lipoprotein(a): novel target and emergence of Pelacarsen. J Am Coll Cardiol, 2023.
2. Clarke R, et al. Genetic variants associated with Lp(a) and risk of coronary disease. N Engl J Med, 2009.
3. Nordestgaard BG, Chapman MJ, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor. Eur Heart J, 2010.

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